第 1 号様式(第 3 条関係) (提出用) 年 下水道事業受益者申告書 住 申 告 者 (土 地 所 有 者) (宛先)綾瀬市長 フリガナ 綾瀬都市計画下水道事業の受益者として、次のとおり申告します。 土地の所在地番 地目 地 積 ㎡ 土 土地の所在地番 地 地目 所 地 積 ㎡ 有 者 以 権利の 住 種 類 〒 〒 日提出 所 氏 土 地 所 有 者 (内訳) 月 外 電 話 の 所 印 名 ( 権 ) 利 者 (フリガナ) 氏 名 同 意 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 備 考 提出期限 年 月 日 印
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