第 1 号様式(第 3 条関係) (提出用) 下水道事業受益者申告書 (宛先

第 1 号様式(第 3 条関係)
(提出用)
年
下水道事業受益者申告書
住
申 告 者
(土 地 所 有 者)
(宛先)綾瀬市長
フリガナ
綾瀬都市計画下水道事業の受益者として、次のとおり申告します。
土地の所在地番
地目
地 積
㎡
土
土地の所在地番
地
地目
所
地
積
㎡
有
者
以
権利の
住
種 類
〒
〒
日提出
所
氏
土 地 所 有 者 (内訳)
月
外
電 話
の
所
印
名
(
権
)
利
者
(フリガナ)
氏
名
同
意
〒
〒
〒
〒
〒
〒
〒
〒
〒
〒
備 考
提出期限
年
月
日
印