第六号様式（第十二条関係）（日本工業規格Ａ列４番）
承
（新
認
申
築 ／ 増
請
書
築 ・ 改
築）
年
月
日
市 川 市 長
申請者の住所又は
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
代 表 者 の 氏 名
印
長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１０条の規定に基づき、認定計画実施者の地位の承継に
ついて承認を申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
１．長期優良住宅建築等計画の認定番号
第
号
２．長期優良住宅建築等計画の認定年月日
年
月
日
３．認定に係る住宅の位置
４．当初認定時の工事種別
５．申請時における認定計画実施者の氏名
６．地位の承継が生じた原因
（本欄には記入しないでください。）
受
年
第
係員印
付
欄
月
認 定 番 号 欄
日
号
年
第
月
決
裁
欄
日
号
係員印
（注意）
１．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２．申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押
印を省略することができます。