第六号様式（第十二条関係）（日本工業規格Ａ列４番） 承 認 申 請 書 （新 築 ／ 増 築 ・ 改 築） 所管行政庁 年 殿 申請者の住所又は 主たる事務所の所在地 申請者の氏名又は名称 代 表 者 の 氏 名 月 日 印 長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１０条の規定に基づき、認定計画実施者の地位の承継に ついて承認を申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 １．長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号 ２．長期優良住宅建築等計画の認定年月日 年 月 日 ３．認定に係る住宅の位置 ４．当初認定時の工事種別 ５．申請時における認定計画実施者の氏名 ６．地位の承継が生じた原因 （本欄には記入しないでください。） 受 付 欄 認定番号欄 年 月 日 年 月 日 第 号 第 号 係員印 係員印 決 裁 欄 （注意） １．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２．申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略することができます。
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