第７号様式（第６条関係） 専用水道業務委託届 年 越谷市長 月 日 宛 届出者 住所 （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名 印 （法人又は組合にあっては、主たる事務所の名称及び代表者氏名） （電話番号 ） 専 用 水 道 の 管 理 に 関 す る 技 術 上 の 業 務 を 次 の 者 に 委 託 し ま し た の で 、水 道 法 第 ３ ４ 条 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 ２ ４ 条 の ３ 第 ２ 項 の 規 定 によ り届け出ます。 専 用 水 道 施 設 の 名 称 専用水道施設の所在地 水道管理業務受託者の 住所 住 所 及 び 氏 名 （法人又は組合にあっては、 主たる事務所の所在地及び 名称並びに代表者氏名） 氏名 受託水道業務技術管理者 の 氏 名 委 託 し た 業 務 の 範 囲 契 約 期 間 年 月 日から 年 月 日まで （添付書類） ① 委託契約書の写し ② 受託水道技術管理者の資格を有することを証明する書類 ③ 受 託 水 道 技 術 管 理 者 が 水 道 に 関 す る 技 術 上 の 実 務 経 験 を 証 明 す る書 類
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