様式第２－１号 （第８条関係）
（出し手用）
あ っ せ ん 申 出 書
（農用地等の所有者から農用地等の売渡し、貸付け又は
交換についてのあっせんの申出があった場合）
下記農用地等につき（売買、貸借、交換）のあっせんを申し出ます。
なお、申出書に記載した個人情報については、あっせん農業委員及び農業委員
会総会で公表されることを承諾します。
※
事前に実質的に契約を締結したり、不動産業者が介入している等農地移動適正化
あっせん事業によるあっせんの対象とすることが不適当な事実がないことを確約い
たします。
記
土
小
林
地
市
の
所
字
在
地
地
番
目
面積(㎡)
平成
小林市農業委員会長
年
備
月
考
日
殿
申出者
住
所：
（
（電話番号
氏
名：
区
組）
―
）
印
○