様式第１号（第４条、第８条関係）
平成
年
月
日
大津市下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）
（あて先）
大津市公営企業管理者
ふ
り
工
事
(商
が
な
㊞
店 名
号)
郵便番号
申
代 表 者 住 所
請
ふ
り
が
な
㊞
業
代 表 者 氏 名
電話番号
者
郵便番号
営業所所在地
電話番号
ＦＡＸ
（添付書類）
（１）
個人の場合は、成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
でないことを証する書類
（２）
申 請 者 (法 人 の 場 合 は 代 表 者 )の 住 民 票 記 載 事 項 証 明 書 又 は 外 国 人 登 録 済 証 明 書
及び経歴書
（３）
法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し
（４）
営業所の平面図及び写真並びに付近見取り図
（５）
専属責任技術者名簿（様式第２号）
（６）
工事の施行に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
（７）
申請の前年度の市町村税納税証明書