別記様式（第４条関係）
吉田町出産等支援交通費助成金交付申請書兼請求書
年
吉田町長
月
日
様
申請者（対象者）
住所
氏名
印
吉田町出産等支援交通費助成事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１ 申請金額
円
２ 出産日等
出 産 日
年
月
日
氏名
対 象 者
（ 出 産 し た 人 ）
住所
電話番号
名 称
出産医療機関
所在地
電話番号
３ 振込先
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義(カナ)
普通
当座
４ 添付書類
母子健康手帳の写し（出生届出済証明及び出産状況がわかるページ）
※ この申請により取得した個人情報については、吉田町個人情報保護条例の規定に基づき、
当該助成事務以外には使用しません。
※ (役 場 記 入 欄 )
確認項目
チェック
確認項目
妊 娠 85 日 以 後 の 出 産
出産日から６か月日以内の申請
出産日現在の住所
申請日現在の住所
チェック

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