別記様式第１号（第６条関係）榛東村不妊治療費等助成金交付申請書兼請求書（一般・特定・不育）年榛東村長月日様榛東村不妊治療費等助成事業実施要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。併せて、当該申請にあたり同要綱第３条第３号の該当について、貴職が私及び私の属する世帯の世帯員に係る納税状況を調査・閲覧することに同意します。氏申名生年月日夫㊞年月日生妻㊞年月日生〒請住所榛東村大字電話番号者〒住所 ※夫婦の住所が異なる場合に記入。榛東村大字電話番号申請回数通算年度目（前回申請：群馬県不妊に悩む方への特定治療年度）／有・無支援事業助成金受給の有無不妊治療対象児不妊治療費等総額円群馬県不妊に悩む方への円特定治療支援事業助成金額榛東村不妊治療費助成金円交付申請額 ※助成金上限額（年度内）：銀行・組合金庫・農協振込口座種別先フリガナ普通・当座第付書類等子合計① 群馬県不妊に悩む方への特定治療支援事業助成金額② （①－②）÷２ 1,000 円未満切り捨て不育治療 300,000 円本店・支店支店名出張所口座番号 ※申請者の口座に限る口座名義人添回目申請年度内の治療に要した負担額の一般不妊治療 50,000 円、特定不妊治療 100,000 円金融機関名今年度１榛東村不妊治療費等助成事業医療機関受診証明書（別記様式第２号）２不妊または不育治療等を受けた医療機関等の領収書３医療保険被保険者証の写し４群馬県不妊に悩む方への特定治療支援事業承認決定通知書（写）※県に申請した方５振込先通帳６夫婦が別住所に居住する場合は、戸籍謄本村処理欄 ※明細が分かるものを添付 ※発行日は３か月以内受付年月日年月日管理番号 No. 決定年月日年月日決定事項不交付・交付（（－）円）