受付番号水栓番号給水装置工事申込書平成　年　月　日泉大津市長　様住　所申　込　者フリガナ氏　名㊞本申込書のとおり、給水装置の新設増設改良又は撤去工事を行いたく、次の指定給水装置工事事業者に当該工事に関する一切の権限を委任します。なお、給水装置（道路内埋設部を含む）については、泉大津市水道事業給水条例、泉大津市水道事業給水条例施行規則及び給水装置施工の基準を遵守し、施工及び管理します。指定給水装置工事事業者主任技術者給水装置工事場所栓市納付金内訳種加入金手数料住所氏名指定番号㊞住所氏名登録番号㊞泉大津市　町　丁目　番　号（　番地）専・共・引込工種新設・改造・撤去用途 (1)新　設円ｍｍ戸 (2)既　設円ｍｍ戸納付金額(1)-(2) 収納日円 (3)設計審査手数料円 (4)しゅん工検査手数料円 (5)その他手数料円手数料計(3)+(4)+(5) 円収納日臨　時　前　納　金円収納日受　付　印承認印備考引 - で引込管申請済 (裏）様式第５号床　下　配　管　承　認　願平成　年　月　日泉　大　津　市　長　様住　所申　込　者氏　名　㊞今回給水装置工事に伴い、同装置が建築物の床下又はその内部に設置することになりますが、このことに起因した給水装置に出水不良、漏水その他一切の事故及び障害が発生しても、私の責任において対処しますので、承認ください。備考　給水装置を建築物の床下又はその内部に設置することになる場合に記入する。道路許可備考 □国　道　□府　道　□市　道建築確認　有　・　無 □私　道　□その他　（　）私設配水管(弁・消含)譲渡有・無