整理番号 収受印 換価の猶予期間延長申請書 税務署長殿 国税徴収法第１５２条第４項の規定により、以下のとおり換価の猶予期間の延長を申請します。 申 請 者 住 所 所在地 申請年月日 平成 年 月 日 電話番号 （ ） 氏 名 名 称 携帯電話 （ ） 印 個人番号又は法人番号 年度 税 目 納期限 本 税 加算税 円 換 価 の 猶 予 期 間 延 長 申 請 税 額 延滞税 ※ 税 務 署 整 理 欄 通信日付印 申請書番号 処理年月日 利子税 円 法律による金額 円 滞納処分費 備 考 円 法律による金額 円 ・ ・ 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 猶予期間内に 猶予を受けた 金額を納付す ることができ ない理由 年 月 日 納 付 計 画 納付金額 年 月 日 納付金額 年 月 日 納付金額 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 平成 円 延 長 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 月間 □ 有 担保財産の詳細又は □ 無 提供できない特別の事情 担 保 税理士 署名押印 □ ※ 税 務 署 整 理 欄 添付する書類欄 印 （電話番号 － － ） 税 理 士 法 第 30 条 の 書 面 提 出 有 番号確認 身元確認 済 未済 確認書類 個人番号カード/通知カード・運転免許証 その他（ ） □ 財産目録 □ 収支の明細書 □ 財産収支状況書 □ 担保関係書類
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