泉大津市長様誓約書

（臨時用）
給水装置（臨時）
工事場　所
泉大津市　町　丁目　番　号
番地
誓　約　書
上記場所において、臨時給水装置工事の申込み申請を行います。
つきましては、泉大津市水道事業給水条例、同施行規則並びに給水施工基準等
を遵守のうえ同工事を施行いたします。
なお、施行にあたり、下記事項について誓約いたします。
記
① 臨時用、工事用水以外の目的には、使用いたしません。
② 水道料金は、泉大津市の定める料金をお支払いします。
なお、前納金で納付します。また、前納金の不足が生じた時は、遅滞なく
追加納付いたします。
③　使用完了後は速やかに、該当装置の切替え申込申請、又は撤去申請
行います。
④　上記給水条例、同施行規則及び給水施工の基準並びに誓約事項に
違反したときは、給水装置の撤去、給水停止処分、もしくは、泉大津市水
道課の都合により閉栓されても異議は申しません。
⑤　その他については、泉大津市水道課担当職員の指導に従います。
平成　年　月　日
泉　大　津　市　長　様
住　所
申込者
氏　名　㊞
住　所
使用者
氏　名　㊞

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