浄化槽設置工事指定業者申請書平成龍郷町長年月日殿住所申請者会社名代表者名㊞龍郷町浄化槽設置工事指定業者の指定を受けたいので、龍郷町浄化槽設置工事業者の指定に関する要綱第 3 条の規定に基づき、下記のとおり申請します。氏名又は名称住法人にあっては代表者の氏名 (〒所 ) ― 電話番号浄化槽工事業の登録登録番号 (届出) 鹿児島県知事登録第登録(登録)期間管工事業の登録平成登録番号 (建設業許可届出) 日～平成年鹿児島県知事登録第登録(登録)期間浄化槽設備士年月号平成年月日～平成氏名免状の交付番号氏名免状の交付番号氏名免状の交付番号月日月日号年添付書類１．法第 23 条第 3 項に規定する登録簿謄本又は法第 33 条第 3 項の規定による届出の写し２．管工事施工管理士の資格の写し３．法第 42 条第 1 項の浄化槽設備士を雇用していること証する書類で次に掲げるもの 1) 浄化槽設備士免状又は浄化槽設備士証の写し 2) 浄化槽設備士の住民票 3) 浄化槽設備士の給与所得の源泉徴収票の写し４．前年度の法人町民税納税証明書５．その他町長が必要と認める書類 ※ 下欄は、記入しないでください添付 □法第 23 条第 3 項に規定する登録簿謄本又は法第 33 条第 3 項の規定による届出の写し書類 □管工事施工管理士の資格の写し □指定する確認 □法第 42 条第 1 項の浄化槽設備士を雇用していること証する書類 □指定しない決 □前年度の法人町民税納税証明書指定番号 □その他町長が必要と認める書類指定決裁・・年月日副町長龍郷町浄工第平成課長定年課長補佐月係長日備考担当者号