治療とケア かかりつけ医がＤＬＢを 見逃さないコツ！ 永 関 慶 重 年７カ月間の認知症の患者数は２、 ０３５例で 体型認知症︵以下ＤＬＢ︶に対しても保険適用 ２０１４年９月よりアルツハイマー型認知症 ︵以下ＡＤ︶の治療薬アリセプトが、レビー小 Ｂへの意識が高くなった結果、その診断率は今 し、アリセプトの保険適用拡大とともに、ＤＬ ５６例で認知症全体の７・７％であった。しか はじめに が拡大された。ＤＬＢは、ＡＤには見られない 後さらに増加すると考える。 あった。このうち、ＤＬＢと診断されたのは１ 多彩な症状を有することが特徴的であり、日常 ® ® また、ＤＬＢを正確に診断しアリセプトを投 臨床では見逃せない病態であるものの、その診 与することで、その治療効果を実感しているこ 断はかかりつけ医にとって困難であることが多 い。 当院は、２００３年４月の開院当初から﹁物 忘れ診断外来﹂にて、言語聴覚士による高次脳 機能・認知機能検査を行ってきた。開院以来 12 したい。 踏まえて、ＤＬＢを見逃さないコツを明らかに とが肝要である。これまで見逃してきた反省を とから、ＤＬＢを見逃さずに正確に診断するこ ® (549) CLINICIAN Ê16 NO. 648 109 1) 患者の訴えがなくても 含して病状を把握することが肝要である。 症例１ 代前半・男性。本例は当初パーキ 多彩な症状の有無を確認する ンソン病、抑うつ状態からＡＤと診断し、経過 圧の変動、排尿障害、便秘、発汗障害︵体温調 起が認められているからであり、そのため、血 梢自律神経系にも、レビー小体やレビー神経突 ず、心臓、腸管、膀胱、皮膚などを支配する末 ＤＬＢの第一発見者の小阪は、本病態を全身 病であると指摘している。それは脳内のみなら ＤＬＢと診断したケースである。 寛解増悪の臨床経過が明らかになり、最終的に その結果、図①に示したように、多彩な症状の 省を踏まえて６年間の臨床経過を見直してみた。 ＰＳＤ︶として対処してきたが、筆者自身の反 中幻視や妄想があるも行動・心理症状︵以下Ｂ キンソン症状、レム睡眠行動障害︵以下ＲＢ ため、ＤＬＢは、認知機能の変動、幻視、パー 枢神経系にレビー小体が確認されている。この また脳内の病理学的特徴として、大脳皮質、 扁桃体、マイネルト基底核、脳幹諸核を含む中 パーキンソン剤とＳＳＲＩ︵選択的セロトニン 抑うつ気分と左上下肢の振戦と固縮を認め、抗 敏など、多彩な症状を呈していた。受診当初は 的特徴﹂のうつ、自律神経失調症状と薬への過 ズム、 ﹁示唆的特徴﹂のＲＢＤ、さらに﹁支持 の認知機能の変動、幻視や錯視、パーキンソニ 特徴である。 れる。これら脳のみならず全身におよぶ多彩な 症状別に図の上段から、ＤＬＢの診断基準に 準拠してその経過を呈示した。 ﹁中核的特徴﹂ 3) 整障害︶などの自律神経障害が認められるのが 80 Ｄ︶ 、認知機能障害や抑うつ症状などが認めら 2) 個の症状と捉えずに、連続性の時間軸の中で包 症状を呈することから、ＤＬＢは、単一かつ別 就寝中に大声を出す、電車に乗る、柱を蹴飛ば 再取り込み阻害薬︶を投与開始した。経過中、 110 CLINICIAN Ê16 NO. 648 (550) 2) ①症例１／80代前半・男性 臨床経過図 ㄆ▱ᶵ⬟ኚື すなどのＲＢＤの症状を認めた。前記薬剤の増 量を行うも十分な効果が得られなかった。受診 カ月くらいから免許証がないと言って探し回 出現し、改訂長谷川式簡易知能評価スケール る、同じことを何回も言うなど物忘れの症状が 11 ︵以下ＨＤＳ Ｒ︶が 点にてＡＤと診断しコ 23 ためこれを中止した。治療開始後２年 カ月頃 たが、幻視が増え異常行動が増加し薬剤過敏の た。振戦と固縮は改善せず抗コリン薬を追加し った。その後、幻視は一時的に改善傾向を認め Ｄを認め漢方薬を投与するも効果が不十分であ の幻視も出現、殺虫剤を噴霧するなどのＢＰＳ 増量するも、風呂場や布団の上に虫がいるなど リンエステラーゼ阻害薬を開始した。５㎎ まで − 䠖 ら５年半を経過する頃から尿失禁を認め、現在 一進一退を繰り返しながら通院を続け、当初か 障をきたすようになった。その後種々の症状は 動が見られ、日常生活動作︵以下ＡＤＬ︶に支 から、認知機能の低下とボーッとするなどの変 10 5Y 4Y 3Y 2Y 1Y (551) CLINICIAN Ê16 NO. 648 111 ᒀኻ⚗ ⸆䜈䛾㐣ᩄ 13 23 HDS-R 䝟䞊䜻䞁䝋䝙䝈䝮 ᗁど䞉ㄗㄆ RBD 䛖䛴 ⮬ᚊ⚄⤒ኻㄪ 㻿㻿㻾㻵 䝁䝸䞁䜶䝇䝔䝷䞊䝊㜼ᐖ⸆ 䝗䝟䝭䞁⿵⸆ ᢠ䝁䝸䞁⸆ ₎᪉⸆ 䝗䝟䝭䞁సືᛶᢠ䝟䞊䜻䞁䝋䞁 （筆者作成） は施設に入所中である。 ＤＬＢチェックシート Ｂを見逃さないようにつとめてきた。シートは、 中核的症状の認知機能の変動、幻視とパーキン ソニズム、示唆的特徴のＲＢＤの４つの症状を チェックするもので、１項目該当でＤＬＢを疑 い、２項目以上で probable DLB として治療開 始の根拠となる。前記症状のみならず、転倒・ ︵ＡＲＴ１６３７ＡＫＥ／以下シート︶ の 有効性︵診断基準に準拠し重要な症状を 失神、たちくらみ、めまい、便秘などの頑固な 見逃さない︶ 自律神経障害例で受診した場合にも、このシー トを活用することでＤＬＢの診断確度が格段に 上昇した。 症例２ 代前半・女性。主訴は不眠である。 既往歴は特記すべきことなし。現病歴では、受 さらに寝ているときにそこに誰かが立っている 布団を掃除するなどのＲＢＤ様の症状、易怒性、 を確認すると、夜中に奇声を上げる、寝ながら の２カ所にチェックがあったため、さらに症状 察前のシート︵図②︶において、幻視とＲＢＤ を投与されるも効果がなく当院を受診した。診 診２カ月前から不眠あり、他院内科にて睡眠薬 70 112 CLINICIAN Ê16 NO. 648 (552) 症例１の反省を踏まえ、診察前にシートの記 入を義務付け、重要な症状の有無を確認しＤＬ ②症例２／70代前半・女性の DLB チェックシート を不眠による寝ぼけと思って放置していた。Ａ などの幻視が確認できた。家族はこれらの症状 断できた。 ＳＢＲは左側で低下を認め最終的にＤＬＢと診 ＤＬは全て自立していて、ＨＤＳ Ｒは 点で 小阪らと対談した吉岩は、このシートの有用 性について述べている。画像診断も含めて最終 正常であった。臨床症状からＤＬＢと診断し、 4) 診断されたＡＤ 例とＤＬＢ 例に、このシー 89 29 Rt:4.44䚸 の比率は ・２％であったが、ＤＬＢのそれは ％でありシートのＤＬＢ診断確度が極めて高 27 る。 そＤＬＢの第一発見者になりうるとも述べてい に存在している可能性があり、かかりつけ医こ を呈して受診した患者の中に、ＤＬＢが潜在的 ることが多い。このため、頑固な自律神経障害 めまい、排尿障害や便秘などを訴え内科にかか 経障害による、原因不明の失神、たちくらみ、 いと述べている。また、ＤＬＢは多彩な自律神 99 疾患の正確な診断と的確な治療を行うべきと考 以上よりＤＬＢの多彩な症状を絶えず念頭に おき、ＤＬＢチェックシートを用いながら、本 （筆者提供画像） (553) CLINICIAN Ê16 NO. 648 113 92 − コリンエステラーゼ阻害薬を開始した。他病院 − に依頼したＤＡＴ ＳＣＡＮを図③に示したが、 トを使用した結果、ＡＤでは、１項目以上該当 ③症例２／ DAT-SCAN（国立病院機構甲府 病院にて施行） 、左右差を認め DLB の所見 える。 ︵医療法人斐水会 ながせき頭痛クリニック 院長︶ 文献 長光 勉 認知症の新たな潮流／認知症の合図／レ ビ ー 小 体 型 認 知 症 を 早 期 に 診 断 す る た め に、 、 、４０５∼４１０︵２０１５︶ CLINICIAN 小阪憲司ら 認知症医療の新たなる地平 身体を丁 寧に診る︱レビー小体型認知症の自律神経障害と睡 眠︱︵２０１４︶ 62 McKeith IG, et al ; Consortium on DLB : Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies : third report of the DLB Consortium. Neurology, 65, 18631872 (2005) 小阪憲司ら 座談会 レビー小体型認知症の診療に ついて考える︱かかりつけ医の先生方の日常診療の ために︱、エーザイ︵２０１５年８月 日︶ 14 114 CLINICIAN Ê16 NO. 648 (554) 1) 2) 3) 4)
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