別記 様式第１号（第５条関係） （表） 医師修学資金貸与申請書 年 宮崎県知事 河野 俊嗣 月 日 殿 申請者（本人）氏名 印 ○ 法定代理人 印 ○ 氏名 修学資金の貸与を受けたいので、宮崎県医師修学資金貸与条例施行規則第５条の規定 により、関係書類を添えて申請します。 ふりがな 氏 大学名 大 学 学部学科 名 等 所属する 学 年 名 本 生年月日 及び年齢 人 現住所及び 電 話 番 号 年 月 (満 日 歳) 〒 帰省先住所及 〒 び 電 話 番 号 ふりがな 氏 名 現住所及び 電 話 番 号 保 職 証 ( ) 業 職 業 ― ( ) ― 生年月日 及び年齢 ― 年収 名 現住所及び 電 話 番 号 ) 〒 ふりがな 氏 人 印 ○ ( 印 ○ ) ― 年収 月 (満 日 歳) 申請者と の 関 係 税込 生年月日 及び年齢 〒 ( 年 円 年 月 (満 日 歳) 申請者と の 関 係 税込 円 申請者が貸与を受ける修学資金については，本人と連帯して責任を負います。 （注）申請者が未成年者の場合は、法定代理人も署名し、押印すること。 添付書類 １ 誓約書（様式第２号） ２ 医師修学資金貸与者推薦調書（様式第３号） ３ 戸籍抄本又はこれに代わる書面 ４ その他知事が必要と認める書類 （裏） 修学資金の貸与を申請する理由 職業に対する将来の目標 記入例 別記 様式第１号（第５条関係） （表） 医師修学資金貸与申請書 平成２８年 宮崎県知事 河野 俊嗣 ４月 ５日 殿 申請者（本人）氏名 宮崎 花子 印 ○ 法定代理人 宮崎 一郎 印 ○ 氏名 修学資金の貸与を受けたいので、宮崎県医師修学資金貸与条例施行規則第５条の規定 により、関係書類を添えて申請します。 ふりがな みやざき はなこ 氏 宮崎 花子 １９９７年 ９月 １日 (満１８歳) 名 本 生年月日 及び年齢 人 現住所及び 電 話 番 号 〒880-8501 帰省先住所及 〒 び 電 話 番 号 ( いちろう 氏 宮崎 一郎 保 職 業 証 ふりがな 氏 名 現住所及び 電 話 番 号 職 業 医学部 １年 上 みやざき 名 西橘大学 宮崎市橘通東２－１０－１ ( 0985 ) 12 ― 3456 ふりがな 現住所及び 電 話 番 号 人 同 大学名 大 学 学部学科 名 等 所属する 学 年 〒880-8501 印 ○ 宮崎市橘通東2-10-1 ( 0985 ) 12 ― 3456 農業 年収 みやざき じろう 宮崎 二郎 〒880-8502 生年月日 及び年齢 印 ○ 生年月日 及び年齢 宮崎市橘通東1-9-10 ( 0985 ) 34 ― 5678 自営(薬局) 年収 ) ― 1961 年 10月 1日 (満 ５４ 歳) 申請者と の 関 係 税込 父 5,000,000 円 1963 年 11月 1日 (満 ５２ 歳) 申請者と の 関 係 税込 叔父 4,500,000 円 申請者が貸与を受ける修学資金については，本人と連帯して責任を負います。 （注）申請者が未成年者の場合は、法定代理人も署名し、押印すること。 添付書類 １ 誓約書（様式第２号） ２ 医師修学資金貸与者推薦調書（様式第３号） ３ 戸籍抄本又はこれに代わる書面 ４ その他知事が必要と認める書類 様式第２号（第５条関係） 誓 約 書 年 宮崎県知事 河野 俊嗣 月 日 殿 申請者（本人）住所 氏名 法定代理人 印 ○ 住所 氏名 印 ○ 私は、宮崎県医師修学資金貸与条例に基づき修学資金の貸与を受けることになったと きは、同条例及び宮崎県医師修学資金貸与条例施行規則の規定を遵守し、同条例に規定 する必要勤務期間及び指定医療機関における業務に従事することを誓約します。 （注）申請者が未成年者の場合は、法定代理人も署名し、押印すること。 様式第３号（第５条関係） 医師修学資金貸与者推薦調書 大 学 名 ふりがな 入 学 年 月 年 月 氏 卒業予定年月 年 月 名 生年月日 年 月 日生 (満 歳) 在 学 年 第 学年 学業に関する状況 健康に関する状況 その他意見(申請者の人物評価等その他推薦事項：任意記入) 上記の者は、宮崎県医師修学資金の貸与を受ける者として、適当と認められますの で推薦をします。 宮崎県知事 河野 俊嗣 殿 年 大学の学長又は学部長 月 日 印 ○
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