※記入上の注意
・修正液等の使用、2 度書き、塗りつぶし等はしないでください。
記入のしかた
・“消せるボールペン”は使用しないでください。
申請書と同じ日付をご記入ください。
様式第２号（第５条関係）
年
月
日
押印不要。
手書きでない場合は押印（シャ
チハタ不可）してください。
（あて先）千葉市長
住 所
（申請者）
フリガナ
氏名
（注）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
（生年月日
年
月
日）
個人情報の利用に係る同意書
千葉市介護職員初任者研修受講者支援事業助成金の交付申請にあたり、私に関する下
記の情報を、市長が確認することに同意します。
記
（１）市内に住所を有し、かつ、住民基本台帳に記載されていること
（２）市税条例に規定する市税に滞納がないこと