平成 28 年度 瑞浪市奨学生募集要項 瑞 浪 市 教 育 委 員 会 平成２８年度 瑞浪市奨学生募集要項 瑞浪市では、教育の機会均等を確保し将来社会に貢献できる優秀な人材を育成するこ とを目的として、瑞浪市加知奨学基金条例施行規則及び瑞浪市奨学基金条例施行規則に 基づき奨学金を支給します。 なお、瑞浪市加知奨学基金は、故 加知 保氏の寄附により開設し、大学生等に対して 支給する制度です。 【申請期間】 平成 28 年 4 月 1 日（金）から平成 28 年 4 月 28 日（木）まで 【申請資格】 大学（通信教育・公開講座を除く）・短期大学・大学院・高等専門学校専攻科及び、 高等学校・特別支援学校高等部・高等専門学校に在学する者で次の条件のすべてに該 当する生徒、学生が対象となります。（専門学校は、対象外） (1) 瑞浪市に１年以上住所を有する者の子弟であること。 （本人のみが瑞浪市内に住所を有する場合は該当しない。） (2) (1) に相当すると市長が認めた者であること。 （祖父母が瑞浪市内に住所を有し、その子を扶養する実態がある場合該当する。） (3) 人物、学業ともに優秀であること。 （学業優秀の基準は、学習成績の評定を５段階に換算した平均が３、５以上であ ること。） (4) 修学に十分耐え得る健康状態であること。 (5) 経済的理由で修学が困難であること。 (6) 生計同一世帯員に市民税の滞納がないこと。 【支 給 額】 (1) 支給金額 区 分 入学一時金 支給月額 大学、短期大学、大学院、高等専門学校専攻科 200,000円 30,000円 高等学校、特別支援学校高等部、高等専門学校 ＊＊＊ 10,000円 (2) 支給方法 奨学金は３半期（支給月額×４ヶ月分）に分け、７・11・２月の各月 20 日ま でに奨学生名義の預金口座に振り込みます。 【申請に必要な書類】 申請書及び必要書類 依頼（取得）先 備 考【注意事項】 (1) 「奨学資金支給申請書」 （様式第１号） 奨学生本人が記入 (2) 「家庭の状況調書」 （様式第３号） 保護者の方が記入 (3) 「推薦書」 （様式第２号） 平成 27 年度在籍学校 または最終出身学校 時間に余裕をもって学校に依 頼してください。 (4) 「成績証明書」 平成 27 年度在籍学校 または最終出身学校 注）瑞浪市長宛封印信書 ･･･開封無効･･･ (5) 「住民票謄本」 （世帯全員分） (6) 「在学証明書」 （奨学生本人分） 市役所 市民課 平成 28 年 4 月 1 日 以降に在学する学校 ①世帯主の記載があるもの。 ②別居の学生がいる場合は、 住所地で取得し添付してく ださい。 学生証のコピー不可 ※申請者の兄弟姉妹で、小・中学校以外の学校に在学している者がいる場合は、 在学していることが証明できる書類を添付してください。 （在学証明書・学生証の写しなど） (7) 「収入に関する証明書」 ［別表１］を参照ください。 (8) 「その他市長が必要と するもの」 ［別表２］を参照ください。 該当する場合に提出してください。 【注意事項】 (1) 留学する者は、学籍上の身分が留学・休学にかかわらず奨学金の支給は停止しま す。（留学等により停止となっていた者が復学した場合は、届により支給を復活 します。） (2) 留学、ボランティア活動により休学する者は、届により最長２ヶ年間の範囲で休 学を認め、奨学金の支給を停止します。停止となった者が復学した場合は、届に より支給を復活します。ただし、この期間を過ぎる場合は奨学生の資格は取り消 されます。 （3）同じ制度内(大学・高校のそれぞれ)において、当該年度受給する兄弟姉妹がいる 場合は、受給する奨学金を収入とみなし、所得額を算出します。 （平成 28 年度申請中の奨学生も同様の扱いとする。） 【申請書提出先】 瑞浪市教育委員会 郵送不可 教育総務課 (瑞浪市役所 ４階) 必ず、申請者かその保護者が持参してください。 【採用の通知】 採用者の審査結果は、６月下旬頃に採用・不採用に関わらず本人宛に通知します。 正式な採用は、誓約書を提出した後となります。 ［別表１］ 区 分 証 １ 給与所得のある者 ２ 就職して１年未満の者 ３ 年金（恩給）受給者 ４ 事業、配当、不動産及び 雑 所 得 の あ る 者 明 書 等 発 行 窓口 平成27年収入分の源泉徴収票の写 退職（予定）証明書 勤 務 先 月収または、年収見込証明書 年金(恩給)の改定通知書の写、支給窓口 日本年金機構 発行の支給額証明書、源泉徴収票の写 各年金所管団体等 税務署等の受付印のある（電子申告の場合は 申告後の）確定申告書の控の写 （平成28年3月15日期限申告のもの） ［別表２］ 区 分 証 明 書 等 発 行 窓口 １ 退 職 （ 予 定 ） 者 退職（予定）証明書 勤 ２ 失 公共職業安定所 業 者 雇用保険受給資格者証の写し 務 先 ・身体障害者手帳の写し ・療育手帳の写し ３ 障がい者又は、長期療養 者がいる世帯 ・精神障害者保健福祉手帳の写し ・医師等の証明書 ・経常的に特別に多額支出をしている ことを証明できる書類 ４ 要介護者がいる世帯 ・介護保険被保険者証の写し ５ 母子・父子家庭 下記のうちいずれか ・福祉医療受給者証の写し ・遺族年金証書の写し ・児童扶養手当証書の写し 医 師 ・ 病 院 等 【申請手続・採用決定の流れ】 奨 学 生 選 ④ 申請書類調査 考 会 議 ⑤採用内定 選考書類作成 瑞浪市教育委員会教育総務課 募集通知 ③申請書類提出 募集要項 生 徒 ・ ①推薦書及び ⑥採用内定（不採用）通知 （６月） 学 生 ①在学証明書 成績証明書 発行申請 発行申請 ② 推薦書（封緘） ②在学証明書 成績証明書（封緘） 出 身 学 校 （新１年生以外は在学校） 在 学 校 ※奨学生として採用された方は、毎年「在学証明書」及び「成績証明書」、 卒業時には「卒業証明書（卒業証の写し）」を提出していただきます。 採用後もしっかり勉学に励んでください。 □ 大 学 生 □ 高 校 生 様式第１号（第５条関係） 【奨学生申請本人が記入してください】 奨 学 資 金 支 給 申 請 平成 瑞浪市長 水野光二 書 年 月 日 様 平成２８年度瑞浪市の奨学生として奨学資金の支給を受けたいので、関係書類を添え て申請します。 ふりがな 氏 ㊞ 名 年 月 立 日生 学部 学 校 名 第 就学年数： 上記申請 〒 〒 科 ℡（ ） － ℡（ ） － － の 住 所 保護者の 氏 年 学年 － 者の住所 保 護 者 男 ・ 女 申請者との続柄 名 奨学資金を希望する理由 （瑞浪市の奨学生として、これからの学校生活や将来の希望等を記入してください。） 柄 記入例 奨学生申請本人が記入してください 希望 様式第１号（第５条関係） 希望等）を具体的にわかりやすく記入してくださ 【奨学生申請本人が記入してください】 等）を い 奨 学 資 金 支 給 申 請 平成 瑞浪市長 水野光二 書 具体的 ２８ 年 ４ 月 ６ 日にわか 様 りやす 平成２８年度瑞浪市の奨学生として奨学資金の支給を受けたいので、関係書類を添え て申請します。 く記入 ふりがな 氏 名 みず 瑞 なみ いち 浪 一 ろう 郎 してく ㊞ 平成１０ 年１ 月１ 日生 学校の最低修学 国 立 桔梗大学 理工 年数を記入 第 1 学年 の学校を記入 者の住所 保 護 者 の 住 所 保護者の 氏 名 ださい 学部 新年度(平成 学 校 名28 年度) 上記申請 男 ・ 女 就学年数： ４ 年 物理学 科 新年度(平成 28 年度) 〒460－0000 の学年を記入 愛知県名古屋市○○区○○番地の○ ℡ （０５２） ○○○ － ○○○○ 〒 509-6100 瑞浪市上平町○○番地の○ ℡ （０５７２）６０－ ○○○○ 奨学生申請者本人 (一郎さん)の住所 瑞 浪 太 申請者との続柄 郎 奨学資金を希望する理由 （瑞浪市の奨学生として、これからの学校生活や将来の希望等を記入してください。） 奨学資金を希望する理由（これからの学校生活や、将来の 希望等）を具体的にわかりやすく記入してください 父 □ 大 学 生 □ 高 校 生 様式第３号（第５条関係） 【保護者の方が記入してください】 家 他の奨学金制度利用(予 定も含む。)の有無 同 一 生 計 年齢 状 況 無 調 書 資産状態 職 業 持家 ・ 借家 ・ アパート 続柄 学 父 円 母 円 を 除 名 ・ の 就 者 氏 有 庭 勤 務 先 年 収 円 く 家 円 族 円 の 続柄 家 本 族 就 人 氏 名 年齢 学 校 名 学年 同居・別居 年 学 年 者 年 年 上記のとおり相違ありません。 また、市が上記家族構成員の所得及び市税納付状況を確認するため、税務資料を閲覧することを承 諾します。 平成 年 月 日 保護者の氏名 備考 生計を同一にしている兄弟で別居している学生等も記入してください。 奨学資金を希望する理由 （家庭事情やその他特に説明を要すること等を記入してください。） ㊞ 記入例 保護者の方が記入してください 様式第３号（第５条関係） 希望 【保護者の方が記入してください】 希望等）を具体的にわかりやすく記入してくださ 家 庭 の 状 況 調 書 等）を い 他の奨学金制度利用(予 有 定も含む。)の有無 就 続柄 学 者 父 瑞浪 母 祖父 を 同 除 一 く 生 家 祖母 計 族 の 氏 無 族 就 学 者 年 収 にわか 職 業 太郎 50 会社員 ○○株式会社 瑞浪 花子 45 パート スーパー△△瑞浪店 瑞浪 松吉 78 無職 松子 75 勤 務 先 5,682,581 円 りやす 940,270 円 く記入 2,100,000 円 新年度(平成 28 年度) 無職 772,800 円 してく の学年を記入 円 生計を同一としている兄弟 続柄 で別居の学生も記入 氏 名 年齢 家 具体的 持家・借家・アパート 資産状態 年齢 瑞浪 名 ・ 学 校 名 学年 ださい 同居・別居 本人 瑞浪 一郎 18 国立 桔梗大学 １年 別居 姉 瑞浪 桔子 20 私立 桔梗教育大学 ３年 別居 弟 瑞浪 次郎 15 県立 瑞浪第一高等学校 １年 同居 年 国立、県立、私立等 の別を記入 上記のとおり相違ありません。 また、市が上記家族構成員の所得及び市税納付状況を確認するため、税務資料を閲覧することを承 諾します。 平成 保護者が自署、押印 ２８ 年 ４ 月 ６ 日 保護者の氏名 備考 瑞 浪 太 郎 生計を同一にしている兄弟で別居している学生等も記入してください。 奨学資金を希望する理由 （家庭事情やその他特に説明を要すること等を記入してください。） 奨学資金を希望する理由（家庭事情等）を 具体的にわかりやすく記入してください ㊞ この用紙は、「推薦書」とともに、平成２７年度に在学していた学校へ提出してください。 ＊＊ 奨学金事務担当者様へのお願い＊＊ 瑞浪市では、教育の機会均等を確保し有為な人材を育成することを目的として、奨 学金の支給を、高校生、特別支援学校高等部、高専生、高専専攻科、大学生（短大含 む）、大学院生を対象に行っております。 平成28年度は、大学生等で10名以内、高校生等で10名以内を募集します。 申請書の提出や通知文の送付等は、全て生徒・学生を通じて行わせていただいてお ります。 今回、支給を希望する貴校の生徒（卒業生）が申請関係の書類、及びこの文書を持 って依頼に伺っていると存じますが、奨学金制度の趣旨を御理解のうえ、推薦書・成 績証明書作成について御協力をお願いします。 前年度の成績が、5段階評価で、3．5以上でないと申請を受け付けられませんの で申請者へのご配慮をお願いいたします。 １ 推薦書の作成について この推薦書は、学校側に瑞浪市奨学金制度に対する理解を深めていただくことや、 申請者本人に学校の推薦を受けたという意識をもってもらうことを目的としています。 各学校の奨学金担当あるいは担任等の方に申請者本人と直接に話をしていただき、 奨学金の受給の意志あるいは支給にふさわしい人物であるかなどについて確認し、調 書作成に御協力いただきますようお願いいたします。 また、奨学生には毎年成績証明書の提出も義務付けておりますので、併せて御協力 賜りますようお願いいたします。 ２ 推薦書の作成上の注意 (1) 瑞浪市長宛封印信書でお願いします。 (2) 分からない項目や書けない項目等は未記入でもかまいません。 (3) 不明な点等がございましたら、瑞浪市教育委員会まで、ご連絡ください。 ３ 推薦書記載項目 (1)人物について、態度・行動が奨学生としてふさわしいかどうかを総合的に判断し ていただき記載してください。 (2) 健康状態については、修学上支障があるか否かの判断基準とし、該当する欄に〇 をうってください。 (3) 学力については、基準を満たした者が対象となります。特記すべき事項があれば 記載ください。 (4) 担当者として申請者に対して感想等があれば記載ください。 (5) 連絡先（ご担当者様部署の電話番号）を記載ください。 問合せ先 瑞浪市教育委員会 教育総務課 ℡ 0572-68-9831（直通） □ 大 学 生 □ 高 校 生 様式第２号 (第５条関係) 奨 学 生 推 薦 書 平成 瑞浪市長 年 月 日 水 野 光 二 様 (推薦者職氏名) 学校名 学校長 印 （ 電話番号 ふ り が な 生 年 被推薦者 月 日 氏 性 別 名 ） 年 男 ・ 月 日生 女 学部 学 校 名 科 第 （コース） 本人の健康状態 良 好 ・ 要養護(要注意 ・ 要休養 ・ 要療養) 推薦理由(本人の家庭事情、学業、人物、その他の参考事項詳記) 備考 １ 本人に、成績証明書を添付し申請するようご指導ください。 ２ 申請する年度の前年度の学校名・学年を記載してください。 学年 記入例 前年度に在学していた学校または最終出身学校へ依頼してください 様式第２号 (第５条関係) 希望 奨 学 生 推 薦 書 等）を 平成 ２８ 年 ４ 月 ６ 日 瑞浪市長 水 野 光 二 様 具体的 (推薦者職氏名) 岐阜県立瑞浪第一高等学校 学校名 瑞浪 学校長 （ 電話番号 みずなみ ふ り が な 被推薦者 申請する年度 氏 名 の前年度の 学校名・学科 学 校 名 瑞 浪 いちろう 一 郎 金之助 にわか りやす 印 ○○○○‐○○‐○○○○ ） 生 年 月 日 く記入 平成１０ 年１ 月１ 日生 性 別 男 ・ してく 女 学部 岐阜県立瑞浪第一高等学校 普通 科 第 ３ ださい 学年 （コース） 本人の健康状態 良 好 ・ 要養護(要注意 ・ 要休養 ・ 要療養) 申請する年度の 前年度の学年 ○で囲む 推薦理由(本人の家庭事情、学業、人物、その他の参考事項詳記) 推薦理由（本人の家庭事情、学業、人物、その他の 参考事項）を具体的にわかりやすく記入してください 備考 １ 本人に、成績証明書を添付し申請するようご指導ください。 ２ 申請する年度の前年度の学校名・学年を記載してください。 【お問い合わせ先】 瑞浪市教育委員会教育総務課 住所：〒509-6195 瑞浪市上平町1丁目1番地 電話：0572-68-9831（ 直通） 又は68-2111(内線461) 瑞浪市ホームページ URL：http://www.city.mizunami.lg.jp
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