別記様式-１参加表明書平成年月日支出負担行為担当官関東地方環境事務所総務課長須藤伸一殿住所商号又は名称代表者氏名印平成２８年４月４日付けで手続開始の公示のありました平成２８年度小笠原地域自然再生事業生態系保全のための外来ほ乳類対策調査業務に係る指名競争に参加を希望します。なお、予算決算及び会計令(昭和 22 年勅令第 165 号)第 70 条の規定に該当するものでないこと並びに参加表明書の内容については事実と相違ないことを誓約します。注）参加表明書として別記様式１から別記様式５を提出して下さい。別記様式-２企業の過去１０年間の同種又は類似業務実績( １件) 業務名称業務概要発注機関履行期間 TECRIS 登録番号：注） TECRISに登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書の写しを添付して下さい。 TECRISに登録されている場合であってもTECRIS登録書の写しを添付してください。別記様式-３配置予定管理技術者の経歴等 ①氏名 ②生年月日（年齢） ③所属・役職 ④保有資格等実務経験年数（）年・（部門：）・登録番号：・取得年月日：・（部門：）・登録番号：・取得年月日：・（部門：）・登録番号：・取得年月日：・（部門：）・登録番号：・取得年月日： ⑤同種又は類似業務の実績（１件）業務名称業 TECRIS 登録番号：合計注）件概要発注機関履行期間（○○技術者として従事） ⑥手持ち業務の状況（平成業務名称務業年務概月要日現在）、契約金額５００万円以上発注機関履行期間契約金額合計円 TECRISに登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書の写しを添付して下さい。 TECRISに登録されている場合であってもTECRIS登録書の写しを添付してください。別記様式-４予定管理技術者の過去１０年間の同種又は類似業務実績業務分類同種（あるいは類似）業務（○○に関する調査業務）業務名 TECRIS 登録番号契約金額履行期間発注機関住所 TEL 業務の概要業務の技術的特徴当該技術者の業務担当の内容注）業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述して下さい。別記様式-５業務実施体制業務拠点の名称業務拠点の住所業務拠点を証す（登記簿・賃貸借契約書の写し等）る書類分担業務の内容備考注１）業務の分担について記載して下さい。（業務の分担を行わない場合には記載する必要はない。）注２）他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄にその旨を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載して下さい。（ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。）