別記様式-１参加表明書平成年月日支出負担行為担当官関東地方環境事務所総務課長須藤伸一殿住所商号又は名称代表者氏名印平成27年３月26日付けで手続開始の公示のありました平成２７年度富士山ビューポイント本栖湖西岸園地測量設計業務に係る指名競争に参加を希望します。なお、予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号)第70条及び第71条の規定に該当するものでないこと、暴力団排除に関する誓約事項に誓約できる者であること並びに参加表明書の内容については事実と相違ないことを誓約します。注）参加表明書として別記様式 1 から別記様式 4 までを提出して下さい。別記様式-２企業の過去 10 年間の同種又は類似業務実績(１件) 業務名 TECRIS登録番号 ( 称業務概要発注機関履行期間 ) 注）TECRIS に登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書の写しを添付して下さい。 TECRIS に登録されている場合であっても TECRIS 登録書の写しを添付してください。別記様式-３配置予定管理技術者の経歴等 ① 氏名 ② 年月日（年齢） ③ 属・役職 ④ 有資格等実務経験年数（）年・級建築士登録番号：・技術士（部門：）登録番号：・技術士（部門：）登録番号：・技術士（部門：）登録番号：・技術士（部門：）登録番号： ⑤同種又は類似業務の実績（１件）業務名称業務概要 TECRIS登録番号：（○○技術者として従事） ( ) 取得年月日取得年月日：取得年月日：取得年月日：取得年月日：発注機関履行期間 ⑤ 持ち業務の状況（平成27年３月１日現在）、契約金額500万円以上の全て業務名称業務概要発注機関履行期間契約金額合計件合計円注）TECRIS に登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書の写しを添付して下さい。 TECRIS に登録されている場合であっても TECRIS 登録書の写しを添付してください。別記様式-４予定管理技術者の過去 10 年間の同種又は類似業務実績業務分類同種（又は類似）業務（○○に関する測量業務）業務名 TECRIS登録番号契約金額履行期間発注機関住所 TEL 業務の概要業務の技術的特徴当該技術者の業務担当の内容注）業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述して下さい。