参加表明書[PDF 66.4 KB]

別記様式-１
参
加表明書
平成
年
月
日
支出負担行為担当官
関東地方環境事務所
総務課長志村博之殿
住所
商号又は名称
代表者氏名
印
平成28年5月6日付けで手続開始の公示のありました平成２８年度富士山頂公衆トイレ改修
設計業務に係る指名競争に参加を希望します。
なお、予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号)第70条及び第71条の規定に該当するもので
ないこと、暴力団排除に関する誓約事項に誓約できる者であること並びに参加表明書の内容につ
いては事実と相違ないことを誓約します。
注）参加表明書として別記様式 1 から別記様式 4 までを提出して下さい。
別記様式-２
企業の過去 10 年間の同種又は類似業務実績(１件)
業務名
PUBDIS登録番号
(
称
業
務概
要
発注機関
履行期間
)
注）PUBSIS に登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書の写しを添付
して下さい。
PUBDIS に登録されている場合であっても PUBDIS 登録書の写しを添付してください。
別記様式-３
配置予定管理技術者の経歴等
① 氏名
② 年月日（年齢）
③ 属・役職
④ 有資格等
実務経験年数（
・級建築士
・建築設備士
）年
登録番号：
登録番号：
⑤同種又は類似業務の実績（１件）
業務名称
業務概要
PUBDIS登録番号：
（○○技術者として従事）
(
)
取得年月日
取得年月日：
発注機関
履行期間
⑤ 持ち業務の状況（平成28年５月１日現在）、契約金額500万円以上の全て
業務名称
業
務概
要
発注機関
履行期間
契約金額
合計
件
合計
円
注）PUBDIS に登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書の写しを添付
して下さい。
PUBDIS に登録されている場合であっても PUBDIS 登録書の写しを添付してください。
別記様式-４
予定管理技術者の過去 10 年間の同種又は類似業務実績
業務分類
同種（又は類似）業務（○○に関する設計業務）
業務名
PUBDIS登録番号
契約金額
履行期間
発注機関
住所
TEL
業務の概要
業務の技術的特徴
当該技術者の業務
担当の内容
注）業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述して下さい。

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