様式集（PDF：73KB）

（様式１）
北春日部駅周辺地区まちづくり基本構想策定業務委託
プロポーザルに関する質問書
平成２８年
春日部市長
石
川
良
三
月
日
あて
質問者
住
所
会社名
担当者名
電話番号
ＦＡＸ
E-mail
北春日部駅周辺地区まちづくり基本構想策定業務委託プロポーザルに関し下記事項について質問しま
す。
記
１
質問事項
（様式２）
プロポーザル参加申込書
平成２８年
春日部市長
石
川
良
三
月
日
あて
提出者
住
所
会社名
代表者名
㊞
担当者名
電話番号
平成２８年５月１９日付け、春日部市告示第２１２号で募集のあった北春日部駅周辺地区まちづく
り基本構想策定業務委託プロポーザルに参加します。
（様式３）
企
画
提
案
届
出
書
業務の名称：
履行期限：
標記業務について、企画提案書を提出します。
平成２８年
春日部市長
石
川
良
三
月
日
あて
提出者
住
所
会社名
代表者名
作成者
担当部署
担当者名
電話番号
ＦＡＸ
E-mail
㊞
（様式４）
同
種
業
務
実
績
報
告
書
会社の業務実績
業
務
名
発注者名
（公共団体名）
受託年度
（Ｈ18 年度以降に限る）
受託業務地
用途地域名
備考
（様式５）
業務実施体制
予定技術者名
所属・役職
担当する分担業務内容
現場責任者
管理技術者
担当技術者
(必要な人数
１）
のみ記入)
２）
３）
４）
５）
６）
７）
８）
９）
10）
11）
注１：氏名にはフリガナをふること。
注２：予定する技術者全てについて記入すること。欄が不足する場合は、追加すること。
（様式６）
現場責任者及び技術管理者の経歴報告書
氏名
業務名
契約金額
履行期間
発注機関名
住所
ＴＥＬ
業務の概要
業務の技術的特徴
注１：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。
注２：保有資格、業務表彰等を証明する書類（写し）を添付すること。
（様式７）
予定技術者の経歴報告書
①氏名
②生年月日
③所属・役職
④保有資格等
技術士（部門：
分野：
）
・登録番号：
・取得年月日：
技術士補（部門：
分野：
）
・登録番号：
・取得年月日：
土地区画整理士
登録番号：
・取得年月日：
一級建築士
登録番号：
・取得年月日：
）
・登録番号：
・取得年月日：
）
・登録番号：
・取得年月日：
ＲＣＣＭ（部門：
分野：
その他（名称：
⑤平成 18 年度以降における同種業務等経歴（5 件まで）
業務名
業務概要
発注機関
（
技術者として従事）
（
技術者として従事）
（
技術者として従事）
（
技術者として従事）
（
技術者として従事）
履行期間
⑥手持業務の状況（平成 28 年 6 月 8 日現在）
、契約金額 400 万円以上のものをすべて記載すること。
業務名
発注機関
⑦その他の経歴
注１：全ての予定技術者について作成すること。
注２：保有資格、業務表彰等を証明する書類（写し）を添付すること。
履行期間

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