様式2
愛媛県火災共済協同組合　御中
「交通事故証明書」提出不能理由書
平成　年　月　日
Ⅰ．　当該事故の表示
契
約
事
者
故
名
日
事
故
場
所
事
故
状
況
契
約
者
側
運
転
㊞
平成　年　月　日
共済金請求書に同じ
者
相
手
側
登録番号
運 転 者
登録番号
Ⅱ．交通事故証明書を提出できない理由
次の理由により事故証明書の提出はできませんが、事故の事実に相違ありません。
理由
※該当する項目
に○印をして
ください。
自損事故のため
公道以外の場所(駐車場、私有地など)で発生した事故のため
その他(理由を具体的に記載してください。)
※複数に該当
する場合は、す
べてに○印を
してください。
【理由】
警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。
警察
届出警察
（判明している場合）
届出年月日
平成　年　月　日
2015.3