様式第１号（第６条関係） 田川市子育てクーポン券支給申請書 年 田 川 市 長 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 子育てクーポン券の支給を受けたいので、田川市子育てクーポン券支給事業実施要綱第 ６条第１項の規定により、次のとおり申請します。 なお、支給の可否の決定にあたり、戸籍、住民基本台帳、市税等納付状況その他必要な 事項を調査することについて同意します。 氏名 生年月日 年齢 続柄 備考 乳 幼 児 ※転入届の届出日 対象児 年 月 日 申請者 年 月 日 《審査欄》以下は、記入しないでください。 審査結果 子育てクーポン券支給額 交 付 番 号（ １ 支 ） 給 支 給 対 象 児（ ２ 受 ） 不支給 月額２，０００円× 月＝ 円 付
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