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Ｂ．住宅リフォーム　実績報告時　チェックシート
申請者
氏名
（代理者）
氏名
(連絡先)
TEL
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
【実績報告が可能な条件】
補助対象工事が完了している。
建築基準法により建築確認が必要な工事の場合、完了検査を受け
検査済証が交付されている。
上記以外の工事の場合、工事業者から引渡しを受けている。
リフォーム等対象工事支払い費用（消費税を除く）が20万円以上
で工事業者へ支払いが終わっている。
申請年度の３月末までに、完了実績報告が提出可能である。
※○を記入
確認欄
申請者市　【提出書類】（Ａ４版で綴じ、提出してください。）
申請者市　工事完了実績報告書（様式第６号）
補助対象工事箇所全ての工程写真、完成写真（Ａ４版台紙に貼付）
工事内容の内訳見積書の写し
建築確認が必要な工事の場合、検査済証の写し
補助対象工事代金領収書の写し（補助申請者宛てのもの）
82円切手を貼った返信用封筒（申請者の宛名を記入のこと）
申請者以外の方が書類を提出される場合は、委任状
（報酬を得て申請業務を行うためには、行政書士資格が必要です。）
※このチェックシートは実績報告を提出可能となる条件や提出物を
ご確認頂くもので、提出を義務付けるものではありませんが、請求
手続きを円滑に行うためにもチェックシートの提出をお願いします。

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