第１号様式
年
月
日
町田市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（ドナー用）
町田市長
様
申請者
住所
氏名
町田市骨髄移植ドナー支援事業助成金を交付していただきたく、町田市骨髄移植ドナー
支援事業助成金交付要綱第４第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請し
ます。
記
１
ドナーに関する事項
フリガナ
生年月日
氏名
住所
通院等の
期間
助成金交
付申請額
２
（日中に連絡をとることができる電話番号）
年
月
日
から
年
月
年
電話
月
（
日まで
（
日
）
日）
円
添付書類
公益財団法人日本骨髄バンクの骨髄バンク事業に関する手続がなされたことを証明す
る公益財団法人日本骨髄バンクが発行する証明書又はその写し