様式第１号（第４条関係）
年
月
日
小金井市骨髄移植ドナー等支援奨励金交付申請書（ドナー用）
（宛先）小金井市長
申請者
住所
氏名
㊞
電話（
）
－
小金井市骨髄移植ドナー等支援奨励金において、骨髄・末梢血幹細胞の提供を完了
したので、小金井市骨髄移植ドナー等支援奨励金交付要綱第４条の規定により、骨髄
移植ドナー等支援奨励金の交付を受けたく次のとおり申請します。
フリガナ
昭和
生年月日
氏名
ド
ド
ナ
ナ
ー
ー
年
月
日生
平成
住所
電話（
対象期間
年
）
月
－
（日中に連絡を取ることができる電話番号）
日から
年
月
日まで
（
日分）
添付書類
①
現住所がわかるもの
②
公益財団法人日本骨髄バンクの骨髄バンク事業に関する手続がなされたことを証
明する公益財団法人日本骨髄バンクが発行する証明書

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