第１号様式（第５条関係）
平成○○年 ×月 △日
立川市長 殿
＜申請者＞ 名 称
立川○○会社
所在地
立川市高松町３－２２－９
業
△△△業
種
代表者
代表取締役 立川 太郎
印
※代表者は支部長や支社長でも可。ただし、
印はその代表者印。
健康づくり事業連携事業者登録申請書
立川市が取り組んでいる健康づくり事業について、その趣旨に賛同し、次のとおり連携
ができるので登録を申請します。
立川市第４次地域保健医療
計画に合致した取り組みを記
入してください。
事業概要
○がん対策に関すること
○食育推進の取組に関すること
○健康長寿推進の取組に関すること
○禁煙対策の取組に関すること
○地域に根ざした健康づくりの取組に関すること
※ 添付書類
・がん検診受診率向上に向けた○○市との取り組み
・御社で実施している健康づくり事業の会社案内等があれば
添付してください。
・連携しようとする事業の状況がわかる書類（他市との連携
事例など）があれば添付してください。