第１号様式（第５条関係） 平成○○年 ×月 △日 立川市長 殿 ＜申請者＞ 名 称 立川○○会社 所在地 立川市高松町３－２２－９ 業 △△△業 種 代表者 代表取締役 立川 太郎 印 ※代表者は支部長や支社長でも可。ただし、 印はその代表者印。 健康づくり事業連携事業者登録申請書 立川市が取り組んでいる健康づくり事業について、その趣旨に賛同し、次のとおり連携 ができるので登録を申請します。 立川市第４次地域保健医療 計画に合致した取り組みを記 入してください。 事業概要 ○がん対策に関すること ○食育推進の取組に関すること ○健康長寿推進の取組に関すること ○禁煙対策の取組に関すること ○地域に根ざした健康づくりの取組に関すること ※ 添付書類 ・がん検診受診率向上に向けた○○市との取り組み ・御社で実施している健康づくり事業の会社案内等があれば 添付してください。 ・連携しようとする事業の状況がわかる書類（他市との連携 事例など）があれば添付してください。
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