第１号様式（第７条関係） 松戸市認可外保育施設利用者助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）松戸市長 申請者 住所 （保護者） 氏名 ㊞ 電話 松戸市認可外保育施設利用者助成金の交付を申請します。 なお、同助成金の審査決定に必要な、松戸市が備える私の世帯に係る課税台帳、住民基 本台帳に関する情報を、松戸市が調査することに同意します。 １ 家族構成及び就労状況 家族氏名 続柄 生年月日 勤務先名称 勤務先住所および電話番号 本人 ２ 通園の状況 児 童 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 保 育 所 名 保育所 ク ３ 金 住所 ラ 電話番号 ス 歳児クラス 助成金振込口座 融 機 関 支 店 種 別 口 座 番 号 口座名義（カタカナ） 普通 ／ 当座 〈注意事項〉 ・本助成金は、助成対象通園児及び助成対象者が市内に住所を有する場合に対象となりま す。 ・助成金は、口座振込により交付します。 ・申請者と振込み先の名義人が異なる場合は委任状を添付してください。 〈添付書類〉 ・通園月、保育時間、通園した日数及び負担した保育料について、第２号様式により認可 外保育施設が交付した証明書を添付してください。 ・領収証の写し ・通帳の写し（銀行名・支店・口座番号・口座名義が確認できる箇所）
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