様式第1号 平成28年度庄内町風しん抗体検査及び予防接種費用助成申請書 平成 年 月 日 庄内町長 原田 眞樹 殿 申請者 氏 名 ㊞ 電話番号 風しん抗体検査及び予防接種費用助成を受けたいので、次のとおり申請します。この申 請に必要な住民基本台帳に関する情報について、庄内町が調査することに同意します。 フリガナ 予防接種等 （ 男・女 ） 希望者氏名 住 所 生年月日 昭和・平成 対象区分 年 月 日（ 1 妊娠を希望している女性 2 妊娠を希望している女性の夫及び同居者 3 妊婦の夫及び同居者 歳）※年度末年齢 2又は3の場合（妊婦（希望）の氏名 予防接種歴 有（ 回） ・ 無 ・ 不明 風しん罹患歴 有 ・ 無 ・ 不明 抗体検査歴 有 ・ 無 ・ 不明 備 考 （添付書類） ・対象区分２又は３の場合は、当該妊婦（希望者）抗体検査結果の写し ・過去に風しん抗体検査を受けたことがあるものは抗体検査結果の写し ）
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