第２号様式
年
月
日
町田市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（事業所用）
町田市長
様
申請者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名
電話番号
（
）
町田市骨髄移植ドナー支援事業助成金を交付していただきたく、町田市骨髄移植ドナー
支援事業助成金交付要綱第４第２項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請し
ます。
記
事業所名
ドナー氏名
通院等の
期間
助成金交
付申請額
生年月日
年
月
日
から
年
月
年
日まで
月
（
日
日）
円
添付書類
（１）公益財団法人日本骨髄バンクの骨髄バンク事業に関する手続がなされたことを証明
する公益財団法人日本骨髄バンクが発行する証明書の写し
（２）ドナーとの雇用契約を証明できる書類