委任状の見本

※領収書のあて名以外の方が申請する
委任状の見本
場合は、委任状が必要です。下記見本
を参考にして作成してください。
委
私は、（代理人の住所）
任
状
練馬区石神井町３−３０−２６
※委任者が自署してください。
申請者になる方
（代理人の氏名）
石神井
太
郎
※委任者が自署してください。
を代理人と定め、下記の事項を委任しました。
記
委任内容
練馬区指定葬儀場使用料助成金の申請、請求および受領
平成
年
２８
委任者の住所
４
月
１
日
練馬区豊玉北６−１２−１
※委任者が自署してください。
領収書の宛名の方
委任者の氏名
練馬
花子
印
※ 委任者が自署してください。
シャチハタは使
用できません。
4
委
任
状
私は、（代理人の住所）
（代理人の氏名）
を代理人と定め、下記の事項を委任しました。
記
委任内容
平成
練馬区指定葬儀場使用料助成金の申請、請求および受領
年
月
日
委任者の住所
委任者の氏名
印

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