委
任
状
（代理人の住所）
（代理人の氏名）
私は上記の者を代理人と定め、次の事項の資格を委任します。
・委任事項
尼崎市子ども・子育て審議会市民委員の抽選に関すること。
平成２５年
月
（委任者の住所）
（委任者の氏名）
日
印