個人番号利用事務等の手続に関する委任状（代理権授与通知書） 平成 年 月 日 （宛 先）岡 崎 市 長 住 所 氏 名 印 生年月日 生 連 絡 先 （ ） － 私は、次の者を代理人として定め、下記の委任事項に関する手続き及び当該手続に伴う個人 番号の提供に関する権限を授与したので、通知します。 所 氏 名 代 住 理 人 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日生 連 絡 先 （ ） － （具体的に記載 例：○○の申請、届出など） 委任内容 依頼者（本人）がすべて記入し、署名・押印のうえ、個人番号確認書類（通知カード・個人 番号カード等）と併せて代理人にお預けください。
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