様式第８号（第７条関係）
委任状
私は、都合により
を受任者と定め、八代市老朽危険
空き家等除却促進事業に係る申請その他一切の手続を委任します。
老朽危険空き家等の場所
受任者の住所
受任者の氏名
㊞
連絡先
自宅・勤務先・携帯
電話番号
(該当 する もの を○ で 囲む 。 )
平成
年
月
日
委任者の住所
委任者の氏名
㊞

委 任 状 - 群馬県後期高齢者医療広域連合

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委任状 - 瑞光幼稚園

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（別紙2（記載例）） （用紙A4） 委 任 状 平成 年 月 日 福井県知事 様 委任

記入例 - 小樽市