平成27年分 給与所得の源泉徴収票 支払 ※区分 を受け 住 る者 練馬区豊玉北６－１２－１ 所 種 別 支 払 金 額 Ⓐ内 給料・賞与 控除対象配偶 者の有無等 Ⓒ Ⓓ 従 有 無 有 老 人 従 Ⓔ 無 円 Ⓑ 国 人 ） 千 （役職名） 円 千 円 内 千 Ⓕ 特 定 円 136,800 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 配偶者特別 控除の額 老 人 その他 障害者の数 (本人を除く。) 特 別 社会保険料 等の金額 生命保険料 等の控除額 地震保険料 住宅借入金等 等の控除額 特別控除の額 その他 円 Ⓖ人 従人 Ⓗ内 Ⓘ人 従人 Ⓙ人 従人 Ⓚ内 Ⓛ人 Ⓜ人 Ⓝ内 千 円 Ⓞ内 千 円 Ⓟ内 千 円 千 円 千 190,000 死 亡 退 職 災 乙 円 者 支 住所（居所） 払 又は所在地 者 氏名又は名称 欄 寡 婦 本人が障害者 ㋷特 ㋦ 害 人 （ 税 務 署 提 出 用 ネリマ ハルコ 練馬 春子 （フリガナ） 2,200,000 居住開始年月日 外 （受給者番号） 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 税 額 千 (摘要) 住宅借入金等特別控除可能額 扶16 ㋠ 未 成 養歳 年 親未 者 族満 氏 名 別 そ の 他 ㋸ 一 般 ㋾ 特 別 〇 国民年金保険料の金額 介護医療保険料の金額 円 配偶者の合計所得 ㋑ 円 新生命保険料の金額 ㋺ 円 旧生命保険料の金額 ㋩ 円 ㋻寡 ㋕ 夫 新個人年金保険料の金額 旧個人年金保険料の金額 旧長期損害保険料の金額 勤 中 途 就 ・ 退 職 労 学 就職 退職 生 ㋥ 円 ㋭ 円 ㋬ 円 ㋣ 円 受 給 者 生 年 月 日 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 27 4 3 3 ✔ 練馬区石神井町３－３０－２６ （株）○○△△ （電話） ３９９３－１１１１
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