委任状 平成 年 月 日 立川市長殿 ◆ 代理人（受任者） 氏 名 住 所 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 私は、上記の者を代理人に選任し、以下の内容に関する手続きの権限を委任 します。 ◆ 委任内容 （具体的に記載すること 例：「児童手当の申請」 、 「乳幼児・義務教育就学児医療費助成制度の申請」等） ◆ 本人（委任者） 氏 名 住 所 生年月日 印 明・大・昭・平 年 月 日 ※本人（委任者）氏名については、自署・押印すること（ご本人が署名できな い事情がある場合は子育て推進課までお問い合わせください）。
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