委任状
平成
年
月
日
立川市長殿
◆ 代理人（受任者）
氏
名
住
所
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
私は、上記の者を代理人に選任し、以下の内容に関する手続きの権限を委任
します。
◆ 委任内容
（具体的に記載すること
例：「児童手当の申請」
、
「乳幼児・義務教育就学児医療費助成制度の申請」等）
◆ 本人（委任者）
氏
名
住
所
生年月日
印
明・大・昭・平
年
月
日
※本人（委任者）氏名については、自署・押印すること（ご本人が署名できな
い事情がある場合は子育て推進課までお問い合わせください）。