委　任　状
受 任 者
住　所
氏　名
私は、都合により上記の者を代理人と定め、従事者共済会規程に基づく退職共済金の
請求および受け取りに関する権限を委任します。
平成
年
月
日
委 任 者
住　所
※委任者が自署してください
氏　名
(印)
社会福祉法人 東京都社会福祉協議会会長　宛
〈東京都社会福祉協議会 従事者共済会 201401〉

委 任 状 - WAM 独立行政法人福祉医療機構

委 任 状 記載例 - WAM 独立行政法人福祉医療機構

式次第（628KB） - 東京都社会福祉協議会

委任状の見本

氏 名 変 更 届 - 東京都社会福祉協議会

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