様式第４（第７条関係） （その６） 知立市住宅用地球温暖化対策設備導入促進費補助金実績報告書 （太陽熱利用システム用） ○○年○○月○○日 知立市長 様 申請者 フリガナ 〒４７２－８６６６ 知立市広見三丁目１番地 チリュウ タロウ 氏 知立 住 所 名 電話番号 太郎 印 ○ ０５６６－８３－１１１１ 住宅用地球温暖化対策設備導入促進費補助金補助対象システムの設置（補助対象 システム付建売住宅の引渡し）が完了しましたので、知立市住宅用地球温暖化対策 設備導入促進費補助金交付要綱第７条の規定に基づき報告します。 申請システム名 住宅用太陽熱利用システム 交付決定通知年月日 ○○年○○月○○日 受 付 番 号 ○○○ 設 置 場 所 申請者住所と同じ 完 了 日 ○○年○○月○○日 (注)完了日は、保証書に記載された引渡し日と領収書の領収日のいずれか遅い日。 ３ 添付書類 □システムの設置に要した費用に係る領収書の写し □住民票の写し ※コピー不可、住民票の閲覧についての承諾がある場合を除く。 □市税を滞納していないことを証明する書類（納税証明書（完納証明））※コピー不可、市 税の納付状況に関する公簿等の閲覧についての承諾がある場合を除く。 □工事施工写真（工事施工前及び設置完了後の写真） 私は、知立市長に上記補助金実績報告の審査資料として住民票及び市税を滞納していないこと を証明する書類の提出に代え、私の住民票及び市税に関する賦課徴収資料の閲覧を承諾します。 （自署） ○○年○○月 ○○日 申 請 者 住 所 氏 名 知立市広見三丁目１番地 知立 太郎 ㊞ 生年月日○○年○○月 ○○日 様式第６（第８条関係） 知立市住宅用地球温暖化対策設備導入促進費補助金交付請求書 ○○年○○月○○日 知立市長 様 〒４７２－８６６６ 申請者 住 所 知立市広見三丁目１番地 フリガナ チリュウ 氏 知立 名 電話番号 タロウ 印 ○ 太郎 ０５６６－８３－１１１１ 知立市住宅用地球温暖化対策設備導入促進費補助金交付要綱第８条の規定に基 づき補助金の交付を請求します。 住宅用太陽熱利用システム 申請システム名 請 求 金 ○○○○○円 額 ○○年○○月○○日知環第○○号 交付決定通知年月日 〔変更前交付決定日〕 受 付 番 決 年 〔 月 日 号 定 第 号〕 ○○○ 交 付 請 求 の 根 拠 ○○○○円 額 ○○年○○月○○日 事業完了 振込先には次の口座を指定します。（原則申請者の本人名義の口座） 銀 受 金融機関名 ○○ 行 信 用 金 庫 ○○ 店 農業協同組合 取 預 金 種 別 人 （フリガナ） 1 ○ 普通 ２ 当座 ４ 貯蓄 チリュウ 口 座 名 義 人 知立 口座番号 ０ タロウ 太郎 １ ２ ３ ４ ５ ６
© Copyright 2024 ExpyDoc
