※ 唐津市ひとり親家庭等医療費受給資格認定者がこの申請書を使用します。 ※ 申請書１枚につき、領収書を医療機関ごと・月ごと・受診者ごとに分けて添付してください。捨第６号様式(第７条関係) 印医療機関の証明無しでも申請できますが、一度受けつけた領収書はお返しすることができませんのでご注意くださ費や申請期間を過ぎたものについては申請できません。尚、診療明細の記載された領収書の原本を申請書に添付すいる。ことで保険診療分の医療費を医療機関ごとに一月分まとめて診療月の翌月から一年以内に申請してください。保険診療以外の医療唐津市ひとり親家庭等医療費助成申請書平成○○年○○月○○日唐津市長様住所唐津市西城内１－１申請者唐津花子氏名印唐津市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例第７条の規定により申請します。また、この申請に当たり、助成対象となる医療費に係る保険給付、医療給付及び付加給付に関して、必要に応じ関係機関に対し調査及び情報提供をすることを同意します。カラツタロウ受フリガナ加被保険者唐津花子氏名名唐津太郎入氏医保険証診住所唐津市西城内１－１ ○○○‐○○○○ 療記号・番号者 ○○年○○月○○日生生年月日診療日現在の保険保険名国民健康保険保険証で記入。医患者氏名１入院２通院療機関等記入欄診療月診療実日数平成３歯科４調剤他法公費負担点数保険診療一部負担額保険診療総点数 ( ※ 領収書が必要な場合、また点円は患者氏名・保険点数・領収印がないなど、記入もれのある領上記の金額を受領しました。年月日収書の場合のみ「医療機関等記入欄」に証明が必要です。医療機関等所在地住所氏名保険診療総額円控除記入欄保険者保険診療給付割合一部負担額割円付加給付額円高額療養費円自己負担（500円）額支計給決定額有 ② ①－② ・無円円月分日訪問看護利用料点市年日間) 円㊞受付訪問看護利用料円年月日計 ① 備円考