別記様式第 1 号（第 4 条関係）熊本県ＰＲ事業者登録申請書平成２６年 ≪熊本県から委託を受けくまモンのイラスト等の利用許諾事務を行う者≫ 日本トータルテレマーケティング株式会社くまモン利用許諾事務局８月１日申請主体に応じ、削除、取り消し線による抹消等の処理をお願いします。様私（私を代表者とする法人・団体）は、熊本県キャラクターくまモン・くまもとサプライズロゴの利用許諾申請にあたり、それらの利用に関する規程に定める内容を承諾のうえ、下記及び添付書類のとおり熊本県ＰＲ事業者としての登録を申請します。申請者が個人の場合、この欄は空欄となります。記 ○申請者〒123-4567 住所熊本市中央区水前寺●●クマモトケンチョウカブシキガイシャ（フリガナ）法人・団体名押印を忘れずお願いします。熊本県庁株式会社（フリガナ）ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウケンチョウ申請者氏名代表取締役社長県庁太郎印法人・団体の代表者職氏名申請者がどのような事業を行っているかをお書きください。適宜パンフや資料を追加してください。 ○事業の概要個人・法人・団体のタロウ衣服の製造販売（詳細は別添会社パンフレットのとおり）事業目的 30,000,000 円資本金額平成 23 年平成 24 年平成 25 年 150,000,000 円 160,000,000 円 150,000,000 円直近３事業年度の売上高ＵＲＬ 20 名従業員数 http://www.kumamoto-kentyo.com ○担当者連絡先（本申請又は各種調査に係る窓口） ※熊本県ＰＲ事業者登録に係る連絡先となりますので責任ある回答のできる方をご記入ください。（フリガナ）所属名住所電話番号 e-mail アドレスエイギョウブ営業部（フリガナ）職氏名シュニンケンチョウハナコ主任県庁花子〒123-4567 熊本市中央区水前寺●●096-123-●●●● [email protected] FAX 番号 096-111-●●●● 第 4 条に定める関係書類の 1 暴力団の排除に係る誓約書兼同意書私（私を代表者とする法人・団体）は、熊本県ＰＲ事業者登録申請及び熊本県キャラクターくまモン・くまもとサプライズロゴの利用許諾申請を行うにあたり、下記の事項を誓約します。また、私（私を代表者とする法人・団体の役員）が暴力団と関係があるか否かについて調査するため、本誓約書兼同意書及び役員一覧表を、貴職が熊本県警察に提供することに同意します。記１私（私を代表とする法人・団体）は、暴力団または暴力団員と一切関係はありません。２前項に反したことにより、貴職が熊本県キャラクターくまモン・くまもとサプライズロゴの利用許諾の取消し等を決定した場合は、その決定に従います。平成２６年熊本県知事住１日申請者が個人の場合、この欄は空欄となります。様所熊本市中央区水前寺●●- 法人・団体の名称熊本県庁株式会社（フリガナ）法人・団体の代表者又は個人事業者の氏名生年月日８月大正・昭和・平成４０年 ●月ケンチョウタロウ県庁 ●日太郎生印第 4 条に定める関係書類の 2 役員一覧表役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者）の氏名及び役名等フリガナ氏名ケンチョウタロウ県庁太郎ウキジロウ宇城二郎タマナサチコ玉名幸子役職名常勤・非常勤の別生年月日住所代表取締役社長常勤 S40.●.● 熊本市●●区×××× 取締役常勤 S41.×.× 宇城市△△△ 顧問非常勤 S30.□.□ 玉名郡▲▲町◇◇ 申請者が団体の場合、団体の長、長を補佐する者、その他団体内での主要な役職の方についてお書きください。申請者に応じ、提出書類を確認され、チェックをお願いします。熊本県ＰＲ事業者登録申請に係るチェックリスト【申請に必要な書類】 ※申請に必要な書類を表示していますので、添付した書類の□にチェックのうえ、このチェックリストについても、併せてご提出ください。申請者書類名熊本県ＰＲ事業者登録申請書（別記様式第 1 号） □ 個人 □ 団体 □ 法人 □ 行政団体 □ ※特例 □ 2部 □ 2部 □ 2部 □ 2部 □ 2部 □ 1部 □ 1部 □ 1部不要不要不要 □ 1部 □ 1部不要不要不要不要 □ 2部不要不要不要不要不要暴力団の排除に係る誓約書兼同意書（第 4 条に定める関係書類の 1）役員一覧表（第 4 条に定める関係書類の 2）履歴事項全部証明書（発行日から 3 か月以内のもの：写し可）運転免許証等の、申請者（代表者のもの） □ 1部の誕生日が確認できる身分証明書の写し □ 1部熊本県税に未納がない（団体のもの）ことの証明書（その 6 証明書） □ 1部 □ 1部 □ 1部不要不要 □ 1部 □ 1部 □ 1部不要 □ 1部 □ 1部 □ 1部 □ 1部 □ 1部 □ 1部会社概要又は事業内容がわかるパンフレット等の資料返信用封筒（長 3、82 円切手貼付、返信先記入） ●「※特例」とは、全県規模以上の参加者を集めるイベントの主催者が、そのイベントの告知物、記録物又はイベントにおける無償配布物のみの利用許諾申請を行う場合のみ該当します（規程第 3 条第 2 項に該当する場合を除く）。 ※事務局使用欄申請書受理日添付書類記入者平成年不足有月持参郵送 □入力済不足無原課送付（送付日）平成登録適備考不適日年起案済月日通知日（受理日）平成平成年年月月日日 □入力済