第４号様式
柏市エコハウス促進総合補助金交付請求書
平成
柏市長
捨印
年
月
日
宛
〒
住
－
所
ふりがな
氏
名
㊞
電話番号
平成
年
月
日付け柏環環第
号で交付決定のあった平成２８年度柏
市エコハウス促進総合補助金について，柏市エコハウス促進総合補助金交付要綱第９
条の規定により下記のとおり請求します。
記
１
交付請求額
２
振込口座
円
銀
行
種
類
１ 普通
２ 当座
フ
名
氏
リ
ガ
義
銀行
信用金庫
労働組合
名
農協
信用組合
労働金庫
支
店
口座番号
ナ
人
名
※口座名義は，通帳記載のとおりご記入ください。
名
本店 支店
出張所 本所
㊞