第７号様式（第１２条）
八千代市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付請求書
年
（あて先）
月
日
八千代市長
〒
住所
ふりがな
請求者
氏名
電話
自宅
㊞
携帯
年
月
日付け八千代市環指令第
号
で補助金の額の確定の通知を受
けた八千代市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金の交付を下記のとおり請求します。
記
１
交付確定額
円
２
交付請求額
円
３
振込先
金
融
機
関
口
座
種
別
口
座
番
号
フ
リ
ガ
ナ
口
座
名
義
銀行
信用金庫
信用組合
農協
普通
・
当座
本店
支店
支所