第７号様式（第１２条）
年
月
日
野田市鶴奉７-１
野田太郎
７１２５-１１１１
㊞
（宛先）野田市長
住所
申請者
氏名
電話番号
野田市住宅用省エネルギー設備設置補助金交付請求書
野田市住宅用省エネルギー設備設置補助金について、次のとおり請求します。
１
６８，０００ 円
交付請求額
請求者と口座名義人は、同一人に
限ります。
２
振込先
○○銀行
金融機関名
口座番号
普通
当座
ふ
のだ
たろう
り
が
な
口座名義人
野田 太郎
○○支店
○○○○○○○