小名浜港コンテナ利用促進助成事業（利用拡大荷主）助成金交付請求書

第６号様式（第７条関係）
平成
年
月
日
福島県小名浜港利用促進協議会
会長清水敏男様
請求者住
所
名
称
代表者職氏名
㊞
小名浜港コンテナ利用促進助成事業（利用拡大荷主）助成金交付請求書
小名浜港コンテナ利用促進助成事業（利用拡大荷主）助成金として下記の金額を交付く
ださるよう、小名浜港コンテナ利用促進助成事業助成金交付要綱第７条第３項の規定に
より、関係書類を添えて請求します。
記
交付請求額
金
円
平成 26 年度実績
平成 27 年度実績
TEU
TEU
実績明細
輸出
助成対象コンテナ
※20TEU 分のみ記入
輸入
TEU
添付書類
増加量
TEU
合計
TEU
20 TEU
助成対象コンテナに係る船荷証券の写し
振込先口座
金融機関名
支店名
種別
口座番号
口座名義（カタカナ）

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