様式６
平成
柏市長
秋
山
団
浩
保
体
年
月
日
あて
名
代 表 者 氏 名
印
○
代 表 者 住 所
※申 請 書 と同 じ印 鑑 を押 してください。
防 犯 灯 設 置 費 補 助 金 交 付 請 求 書
平成
年
月
日付け柏地地第
で通知のあった平成
度防犯灯設置費補助金を，下記のとおり請求いたします。
記
１．交付請求額
円
２．振込先
金融機関名
預金種目
普通預金
フリガナ
通帳口座名義
店番号
支店名
口
座
番
号
年