様式第8号（第8条関係）
平成　年　月　日
大川市新婚世帯家賃補助金交付申請書
大川市長　殿
< 請求者 >
住所
氏名
印
Tel
E-Mail
大川市新婚世帯家賃補助金交付要綱第8条第1項の規定により、添付書類を添えて、下記のとおり補助金
の交付を申請します。
記
1 対象期間
平成　年　月　～　平成　年　月
2 交付請求額
円
< 内訳；平成　年度分 >
家賃等支払額
実質家賃負担額
(単位；円)
補助月額
家賃等支払額
4月
10月
5月
11月
6月
12月
7月
1月
8月
2月
9月
3月
※添付書類
(1) 家賃領収書の写しその他家賃を支払ったことを証明できる書類
(2) 世帯員全員の大川市暴力団排除条例に係る誓約書兼同意書（様式第5号）
(3) 世帯員全員の個人情報の照会・確認に関する同意書（様式第6号）
(4) その他市長が必要と認める書類
実質家賃負担額
補助月額