奄美ブロック研修医勉強会名瀬徳洲会病院 2015.6-7 J-2 中野航一郎 86yr old Male C.C. 動けない高血圧、喘息、COPDの既往のあるADL自立の方。来院5日前から階段の上り下りで息切れを自覚していた。来院当日、朝食後から会話困難、動けない、といった症状が生じたため妻が救急要請。近くの総合病院へ搬送され COPD急性増悪の診断となる。入院治療困難とのことで、ソルコーテフ100mg DIV, ベネトリン 0.5ml 吸入し当院へ転院搬送となる。 PMH ・HTN+, DM-, DL-, PUD-, BA+ ・heart-, liver-, kidney・COPD 近医通院中・BPH ・手術歴なし・アレルギーなし Social History ・喫煙歴：1pack x 35yrs (55歳で禁煙) ・飲酒歴：寝る前に焼酎1杯・職業歴：雑貨小売店 (自営業) Medicine ・バイアスピリン 100mg ・アムロジピンOD 5mg ・イルベタン(ARB) 100mg ・キプレス(抗アレルギー薬) 10mg ・フリバス(αブロッカー) 50mg ・メコバラミン100mg ・アドエア250ディスカス 1日2回 Physical Examination Vitals : JCS : 0, BT : 37.6 ℃, BP : 138/106 mmHg, HR : 93 bpm, SpO2 : 100% (O2 5L) 眼瞼結膜蒼白なし・眼球結膜黄染なし咽頭発赤なし頸部リンパ節触知せず・鎖骨上窩の陥凹あり, シーソー呼吸肺胞呼吸音：両側で減弱、複雑音：wheeze著明心音：雑音なし腹部：平坦・軟、圧痛なし、グル音正常下腿浮腫なし Laboratoy Data ABG(O2 5L) pH 7.47 pCO2 27.5 mmHg pO2 140.0 mmHg HCO3 19.7 mmol/l BE -2.7 mmol/l Lac 0.5 mmol/l GOT 133 IU/l Na 136 mEq/l GPT 55 IU/l K 4.1 mEq/l LDH 387 IU/l BS 133 mg/dl CK 5811 IU/l BUN 32.4 mg/dl CRP 1.55 mg/dl Cr 1.52 mg/dl eGFR 34 ml/min/l UA 9.3 mg/dl WBC 7490 /μl Neut 83.8% Hb 9.6 g/dl Hct 28.6 % MCV 104.4 fl MCHC 33.6 % Plt 21.3 x 10^5/μl What’s Your Diagnosis? 前島健志 26歳新婚、日本人 COPDのPhysical 〈視診〉胸鎖乳突筋の肥厚呼気延長口すぼめ呼吸 JVP上昇ばち指手背の静脈の怒張〈触診〉 Short Trachea Campbell徴候 (tracheal tug) Hoove徴候〈打診〉心濁音界の消失〈聴診〉呼吸音が遠い early inspiratory crackle IIp亢進 Epilogue COPD急性増悪として治療を開始 A: なし B: ベネトリン吸入 4回/day C: PSL 10mg/day 呼吸状態は徐々に改善。PSLは9日間の投与で終了。 Day 8にHOT導入し退院となる。 What’s Your Diagnosis? 保田真宏 30歳潔癖症、腹やばい Eosinophilia ・白血病など血液疾患・リンパ腫・寄生虫・アレルギー性鼻炎・薬剤性好酸球増多症・副腎不全・膠原病・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など ROS 陽性：発熱陰性：体重減少(47kg前後)、食欲不振、倦怠感、寝汗、皮膚症状、嗅覚異常、鼻汁、嘔吐、腹痛、鼓腸、便秘、出血傾向、輸血歴 History Taking ・生まれてからずっと奄美・若い頃はさとうきび畑を経営・1年前まで畑で野菜を作っていた・現在はタバコ、米を売っている・屋敷に住んでいて洋式水洗トイレを使用・妻と二人暮らしで妻が料理をする History Taking 2 ・周囲に坂道なし・階段があり、入院前は階段の上り下りが苦しかった・便は2日に1回の硬〜普通便 Additional Laboratoy Data CEA 3.4ng/ml CA19-9 5U/ml PSA 2.2 ng/ml HTLV-1 <16 P-ANCA (-) C-ANCA (-) フェリチン 235 ng/ml Vit. B12 2696 pg/ml ACTH 74.8 pg/ml cortisol 15.8 μg/dl Eosinophilia (再掲) ・白血病など血液疾患・リンパ腫・寄生虫・アレルギー性鼻炎・薬剤性好酸球増多症・副腎不全・膠原病・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などファイナルアンサー？勝俣健太 25歳漢方中毒、遅刻魔糞線虫便培養 CONTROL 糞線虫糞線虫 Stronglyoidiasis ・経皮感染・自家感染・風土病・HTLV−１・消化器症状自由世代寄生世代真・Epilogue COPD急性増悪に対するステロイド治療により、免疫抑制が発生し、もともと寄生していた糞線虫が顕在化した一例と考えた。イベルメクチン(200μg/kg 2週間間隔計2回投与) の投与を行った。 Ivermectin Ivermectin Ivermectin Clinical Pearl ・ステロイドの免疫抑制をあなどることなかれ The END 参考文献・Stou, et al., 沖縄の寄生虫病2題, 琉球大学医学会雑誌 10(3-4): 139-140 ・Asato R, Nakasone T, et al., Current status of strongyloides infection in okinawa, japan. Jpn. J. Trop. Med. Hyg., Vol. 20, No.2, 1992, 169-173 ・Hirata T, Zaha O, et al., 糞線虫の生態と病態を探る, 化学と生物 Vol.39, No.8, 2001, 513-517 ・Ishihara K, Sakihara M, et al., Strongyloidiasis hyperinfection after oral corticosteroid therapy for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. 日本内科学会雑誌第98巻第12号, 2009, 152-154 ・Centers for Disease Control and Prevention. DPDx: Strongyloidiasis.