まずはIce break☆ 自己紹介かねて… ① 所属 ② 名前 ③ 今年の忘年会でやる出し物 について情報を共有してください！ それでは本題。 広島市立広島市民病院 初期研修医2年 児玉 昌子 とある暑い夏の日の救急部‥ 救急隊からの入電 60歳代男性 1時間半前くらいから 字が書けない 歩き方がおかしい 人なんですけど‥ 「BP 157/58 BT 39.6℃ PR 97回/min SpO2 95％ でレベルはclearです」 救急隊到着 来るほどのことでは ないと思ったんだけど‥ すみません。。 現病歴 今日、出勤簿に字が書けなかったんです。 歩く様子もおかしかった。いつもは仕事 のできるしっかりした人なのに… そういえば昨日から少ししんどくて、今日の朝 は下痢をしました。 神経所見 対光反射 +/+ 3mm/3mm 右口角下垂あり 手のみふるえている 離握手 震えのせいか、しっかり入らない 上肢Barre徴候 右のみ+ 膝立て ok 尿失禁していた ROS 陽性：書字困難・歩行異常（小刻み・前かがみ） 口角下垂・尿失禁 発熱・手のみの震え・下痢 陰性：意識障害・片麻痺・構音障害・眼振 頭痛・咳・痰・呼吸困難 腰背部痛・腹痛・嘔気・嘔吐 プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか… プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか… 入電聞いて と思った。 しかもｔPAいけるんじゃない？ とやや焦り気味。。 でいこう！ 口角下垂をみて… と思った。 頭部CT 頭部MRI 胸部Xp 【生化学】 T-bil 0.8 mg/dl AST 16 IU/L ALT 9 IU/L LDH 181 IU/L CK 169 IU/L ALP 135 IU/L γGTP 56 IU/L ChoE 126 IU/L T-Cho 98 mg/dl TP 6.1g/dl Alb 2.9 mg/dl Glu 199 mg/dl BUN 13 mg/dl Cr 0.94 mg/dl eGFR 64 ml/min/L Na 128.3 mEq/L K 3.9 mEq/L Cl 97.0 mEq/L CRP 25.454 mg/dl 【CBC】 WBC 14400/μl RBC 488万/μl Hb 15.4 g/dl Hct 45.6% Plt 14.6万/μl Net 94% LYM 2.5% 【静脈血ガス】 pH 7.455 pCO2 32.8 mmHg pO2 35.8 mmHg BE -0.5 mmol/L cHCO3 24.0 mmol/L Lac 2.7 mmol/L 【尿検査】 pH 6.0 比重 1.024 蛋白 2+ 糖 1+ 潜血 3+ 白血球 – 亜硝酸塩 – ようやく思い出しました… 熱源はここだった！ 熱源はここだった！ 追加で判明 中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の１例 どれがレジオネラでしょう？ ① ③ ② ④ 尿中抗原検査 L.pneumophila血清型1のみ陽性となる。 感度 70% 特異度 100% ハリソン内科学 第4版 975-979 Scott A. Halperin Atypical Pneumonia ガイドラインでは、 60歳未満 基礎疾患がないor軽微 頑固な咳嗽 胸部聴診所見が乏しい 喀痰がないoｒグラム染色で起因菌がない WBC<10000 胸部Xpですりガラス陰影ｏr Skip lesion と言いますが… 何がatypical？ 上気道症状が初期に目立たないことが多い。 消化器症状（嘔吐・下痢・腹痛） 神経症状（頭痛から意識障害・脳症まで） 40.5℃以上の発熱が20％といわれている Up to date2011.5 Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ 咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない！ Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ 咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない！ 比較的徐脈 ブルセラずれ落ち 脈下がる ブ ル セ ラ 髄 膜 炎 菌 レ ジ オ ネ ラ オ ウ ム 病 腸 チ フ ス 39℃で100回/min 1℃上がるごとに20回/min上がる ただこれも特異的な症状ではないとされている… レジオネラをなめてはいけない。 適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 （免疫不全者では80%…） ハリソン内科学 第4版 975-979 Scott A. Halperin どうやって疑ったらいいのか… 市中肺炎 なし 肺外病変 細菌性肺炎 あり 非定形肺炎 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌 ﾓﾗｷｾﾗ･ｶﾀﾗｰｼｽ A群溶連菌 ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ RB+ ﾚｼﾞｵﾈﾗ 動物接触 + RB- RB+ RB- ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ ｸﾘﾌﾟﾄｺｯｶｽ ｵｳﾑ病 Q熱 野兎病 Burke A. Cunha Ledionnairs‘ Disease:Clinical Differentiation from Typical and Other Atypical Pneumonias Take home massage 発熱+肺外病変をみたら Atypical Pneumonia を鑑別に Fever work upはやっぱり 血培・尿検査・胸部Xp ご静聴ありがとうございました。 ファシリテーターの先生方、 ありがとうございました。 あした 11:00～ フィジカルワークショップ ＠広島市民病院 テーマ： めまい
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