委任状( 委任状(この書面 この書面は 書面は、必ず依頼人が 依頼人が自署してください 自署してください。) してください。) 吉賀町長様 平成 年 月 日 代理人(窓口に来られる方) 住所 氏名 私は上記の者を代理人として、次の権限を委任しました。 ※筆頭者とは一般的に既婚の方は夫又は妻、未婚の方は父又は母のいずれかで、亡くなられても変わりません。 □戸籍 本籍 □ 謄本 通 吉賀町 ※筆頭者の氏名 必要な人の氏名 □ 抄本 通 □ 改製原戸籍 □ 謄 本 通 □ 抄本 通 □ 謄本 通 □ 抄本 通 □ 謄本 通 □ 抄本 通 戸 籍 生年月日 年 月 関 必要な人と依頼人との続柄 本人 係 生年月日 明・大・昭・平 日 ・ 夫 ・ 妻 ・ 父 ・ 年 母 □除籍 明・大・昭・平 月 日 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 子 ・ ※ 相続手続きに伴う戸籍請求の場合 □附票 孫 記載が必要な住所 ( ) ・ 子供( )人が分かるもの 通 ・ 死亡が分かるもの 通 ・ (出生・16歳 ・18歳 ・ 婚姻 )から(死亡 ・婚姻 ・転籍)まで 住 □ 日本人 民 □ □ 外国人 □ 混合世帯 (日本人と外国人) □ 住 民 票 世帯全員(住民票謄本) □ 世帯の一部(住民票抄本) 必要な人の氏名 票 関 生年月日 係 セット 明 ・ 大 ・昭 ・平 ・西暦 年 月 □ 記載事項証明( ) 通 □ 受理証明( ) 通 □ 身分証明書 通 □除票 通 □ 筆頭者名 □ 世帯主名 □ 続柄 記 □本籍 載 □ 住民票コード(同一世帯以外は不可) 項 目 □ 国籍・在留資格等省略なし(外国人のみ) □ 記載事項証明 通 日 □ その他証明( ) 通 □ 転入 異動日(平成 年 月 日) 異動後の世帯主名( ) □ 転出 異動先住所( 方書 ) 異 動 □ 転居 異動者(本人 ・ 世帯全員 ・ 氏名: ) 関 変更内容(世帯分離 ・ 世帯合併 ・ 世帯主変更 ) 変更日(平成 年 月 日) 係 世帯 □ 変更 新世帯主名( ) 旧世帯主名( ) 異動者( 本人 ・ 氏名: ) 依頼人 住 所 氏 名 印 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 年 使用目的 代理人との続柄 月 日
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