通知カ－ド窓口交付申請書 兼 受領書 （宛先） 柳井市長 □ 窓口に来られた方 平成 年 月 日 【 □本人 □同一世帯者 □法定代理人 □任意代理人 】 ① 住 所 氏 名 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 生 年 月 日 年 月 日 自宅 ・ 携帯 ・その他（ 電話番号 ） （ ） － □ 通知カード交付者 □ ①に同じ 住 所 柳井市 氏 名 生年月日 氏 名 生年月日 氏 名 生年月日 氏 名 生年月日 氏 名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 通 知 カ － ド 受 領 書 平成 年 月 日 （宛先）柳井市長 私は上記の者の通知カ－ドを確かに受領しました。 氏 名 ㊞ ※ 受領者が署名または記名押印してください。 事務処理欄 月 日 交 付 □ 本 庁 （ ）出・連 通知カード管理簿 整理番号 本人確認 代理権確認 住基確認 □ □ □ 記載 □ 整 合 確 認
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