平成２８年度 柏日体高等学校 選抜 B 推薦（併願推薦）入試相談資料 高 校 記 入 欄 コース 希 選択 望 （○をつ ける） 第 二 ・ 第 三 第 二 ・ 第 三 第 二 ・ 第 三 第 二 ・ 第 三 第 二 ・ 第 三 ア ド バ ン ス ト ア ド バ ン ス ト ア ド バ ン ス ト ア ド バ ン ス ト ア ド バ ン ス ト 進 学 進 学 進 学 進 学 進 学 ふ り が な 氏 名 教 科 の 評 定 性 学 学 社 数 理 音 美 体 技 英 五 九 別 年 期 国 語 会 学 科 楽 術 育 家 語 計 計 男 ・ 3 1 女 2 欠席日数 男 ・ 女 3 3 2 3 2 3 日 第一併願校名 第二併願校名 １年 日 ２年 日 ３年 日 第一併願校名 第二併願校名 １年 日 ２年 日 ３年 日 第一併願校名 第二併願校名 日 第一併願校名 第二併願校名 日 第一併願校名 第二併願校名 1 2 欠席日数 男 ・ 女 日 ３年 生徒会活動・学級活動、部活動、 検定結果、その他 1 欠席日数 男 ・ 女 日 ２年 特別活動の記録 1 欠席日数 男 ・ 女 １年 No. １年 日 ２年 日 ３年 1 2 欠席日数 １年 日 ２年 日 ３年 （１）評定の記入はすべて５段階でご記入ください。評定は，１学期・２学期，前期・後期暫定のいずれでもかまいません。 （２）３年次の全ての教科の評定に「１」がある場合には不可とします。 （３）本校が第二・第三希望の場合は、第一・第二併願校名欄に公立高校または私立高校名を記入してください。 上記の者は、貴校への推薦受験を希望しておりますので推薦いたします。 平成２７年 月 日 立 中学校 学校長 印 記載者 印
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